关于印发《望牛墩镇家庭医生式服务工作实施方案》的通知
发布日期:2015-9-16 浏览次数:1 字体大小:

望府办〔201536 

 

关于印发《望牛墩镇家庭医生式服务

工作实施方案》的通知

 

各村(社区),有关单位:

现将《望牛墩镇家庭医生式服务工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

望牛墩镇人民政府办公室  

2015720


望牛墩镇家庭医生式服务工作实施方案

 

为进一步推进社区卫生服务体系建设,提高我镇社区卫生服务水平,探索建立家庭医生式的新型医疗保健服务模式,促进社区卫生服务向契约式、主动式服务模式转变,有效落实基本医疗和基本公共卫生服务等城乡居民健康服务工作,根据原省卫生厅、省人力资源社会保障厅《开展家庭医生式服务试点工作的通知》(粤卫〔201373号)、《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案(2014-2016年)》(粤卫〔201424号)以及市卫生和计划生育局、市社保局、市财政局联合印发的《东莞市城乡家庭医生式服务工作实施方案》要求,并结合我镇实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以社区卫生服务机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则,构建有序、有效的社区卫生服务体系,完善合理分级诊疗模式,建立社区卫生服务机构首诊、双向转诊机制,为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务,基本满足群众的健康管理需求。通过推行家庭医生式服务,引导社区卫生服务机构创新服务模式,加快实现城乡基本公共服务均等化及镇村卫生服务一体化的目标,不断提升城乡居民的健康水平。

二、工作目标

一)总体目标

在全镇范围内实行家庭医生责任制服务,开展以网络化管理团队服务为支撑的全科医生签约服务,全科医生、社区护士和公共卫生医生分工协作、防治结合,对签约对象实施健康管理。

(二)具体目标

社区卫生家庭医生式服务采取逐年推进的方式分步实施。

1.签约率

2015年,全镇社区卫生服务站启动家庭医生式服务,各站点当年与辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约数均不低于100户,社卫中心签约数不低于200户;

2016年,与重点人群签约率均不低于30%

2017年,与重点人群签约率不低于50%

2.首诊比例

2015年,辖区居民在社区卫生服务机构首诊比例达到20%2016年,首诊比例达到35%

2017年,首诊比例达到50%

三、职责分工

(一)镇卫生计生行政部门牵头制定本地实施方案,确保我镇在2017年底前实现家庭医生式服务全覆盖。

(二)镇社区卫生服务中心负责组建家庭医生式服务团队,根据家庭医生式服务协议向签约家庭提供约定的服务。

(三)镇社保分局负责制定与辖区家庭医生式服务工作相适应的医保费用支付管理办法。

四、工作内容

(一)服务对象

家庭医生式服务以辖区居民(常住人口)为服务对象,根据实际服务能力,首先以辖区的老年人(尤其是80岁以上的老年人)、儿童、孕产妇、慢性病患者(尤其是病情稳定,长期在社区取药治疗的患者)、残疾人、重性精神病患者(主要针对服药治疗患者)以及已在社区建立上门服务关系的对象等人群为工作重点,优先覆盖、优先签约、优先服务,逐步向全人群覆盖。对于育龄群众服务对象,要以计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。

(二)服务项目

家庭医生团队为签约居民提供以下各项服务:

1.家庭健康管理服务。以国家和省基本公共卫生服务项目为基础,对签约居民健康状况进行评估,制定有针对性的健康管理方案,为签约家庭成员制订个性化的健康体检套餐,优先安排其在辖区基层医疗卫生机构进行健康体检,并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时,根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析,为续约居民提供连续性健康管理服务,并指导签约对象开展健康自我管理。

2.健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。

3.就医预约登记服务。通过网络或电话为契约家庭提供健康咨询、预约就医、取药,对65岁以上老年人、慢病患者预约年检等服务。

4.转介转诊服务。规范转介转诊服务,如遇有疑难、急重症或受条件限制,需要转上级医疗机构诊疗的患者,家庭医生要及时为签约家庭成员开具转诊书,负责协调转诊事宜,通过双向转诊渠道将签约居民转往上级医疗机构,并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务,保证转诊患者得到及时、合理诊治。让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。被转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务机构时,患者家庭医生团队的责任医生应通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息,做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作,保证医疗卫生服务的连续性。

5.基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范,免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目(含国家和省基本公共卫生服务项目,以及本地增加的服务项目)。

6.基本医疗服务。签约居民在社区卫生服务机构就诊,可以通过预约方式优先获得基本医疗服务。为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务,家庭医生要建立工作台帐,每月要将门诊日志制表交由社区卫生服务中心审核、存档。

7.在接受家庭医生连续性健康管理的基础上,对于诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约糖尿病、高血压患者,可开具二到四周的药量。

8.对确有需求的签约居民,并在具备相应医疗技术条件和规范的前提下,可建立家庭病床服务。

(三)组建团队

家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。以全科医生团队为主体,通过组建全科服务团队和实施网络化管理开展工作。

各社区卫生服务站提供家庭医生式服务的家庭医生团队不少于1个,每个团队至少为3人,由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成,全科医生是家庭医生团队的责任医生。

家庭医生团队的全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、执业范围为全科医学专业。也可以根据我镇全科医生资源,将家庭医生团队全科医生的条件放宽至接受省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证书的执业医师。同时可根据辖区居民结构和服务特色,在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。

(四)畅通转诊

开通双向转诊平台和家庭医生绿色转诊通道,并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。与上级医疗机构建立双向转诊服务关系,为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利,缩短转诊患者的待诊时间。社区卫生服务机构加强能力建设,完善设施设备,为已经上级医疗机构诊治的患者提供康复服务。

(五)服务形式

1.签约服务

辖区居民自愿与家庭医生团队签订服务协议,建立相对固定的契约服务关系。

镇社区卫生服务机构的医务人员要帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。协议有效期为1年,期满后可续约或另选签约家庭医生团队。

2.预约服务

完善家庭医生式服务预约服务制度,开展电话、网络等多种预约服务,为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。

3.上门服务

对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。镇社区卫生服务机构要加强上门服务管理,建立完善服务制度,界定服务内容,规范服务行为。

(六)服务费用

家庭医生团队通过签订服务协议,按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务,包括家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务等免费服务。基本医疗服务部分,在莞参加社保人群,按照有关现行社保文件执行;非参保人群,费用自行负担。

五、工作步骤

(一)20155月,制定望牛墩镇家庭医生式服务实施方案;

(二)20157月上旬召开全镇动员大会,率先在望联村、杜屋村、洲湾村、下漕村、横沥村开展家庭医生式服务试点工作;

(三)20157月中旬,在全镇社区卫生服务机构一中心4站全面推行家庭医生式服务工作;

(四)201512月,对全镇家庭医生式服务开展情况,做好总结、评估,形成书面总结材料。

六、保障措施

(一)加强领导,完善政策。镇卫生和社保部门要深刻认识家庭医生式服务的目的和意义,明确任务,加强领导,落实责任。同时要加强与有关部门的沟通与协调,完善配套政策措施,制定家庭医生式服务工作的具体实施方案。在实际开展过程中,要及时了解,深入研究,探索解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难,确保家庭医生式服务工作稳步开展。

(二)大力宣传,营造氛围。镇宣传部门要通过网络、媒体、医务人员工作平台等形式多渠道地进行广泛宣传发动,突出家庭医生式服务惠民、利民的特点,提高城乡居民对家庭医生式服务的认知度和接受度。

(三)强化培训,提升能力。要加强家庭医生团队人员培训,重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训,提高辖区居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。

(四)加强考核,加大激励。要将家庭医生式服务的签约户数、签约人员、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入镇社区卫生服务机构绩效考核范围,并与社区卫生服务机构相关经费拨付挂钩。要建立家庭医生式服务激励机制,在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上,向家庭医生团队成员以及责任医生倾斜,为家庭医生式服务工作的顺利实施创造良好基础。

 

附件:望牛墩镇家庭医生式服务协议书


附件1

望牛墩镇家庭医生式服务协议书

 

甲方:东莞市望牛墩镇                        (社区卫生服务机构名称)

乙方(家庭成员代表):           身份证号码:                  

家庭电话:                 住址:                                            

家庭成员:                                           

 

甲、乙双方共同确定             团队为乙方的家庭医生团队。

团队成员:                                   

团队责任医生:           电话:           手机:               

 

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:

一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下基本公共卫生服务:

1.为签约家庭成员建立健康档案,并实施健康动态管理。  

2.为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。

3.为签约家庭中65岁以上老人每年体检一次,体检项目(包括:血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图)。

4.为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务。

5.为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。

6.0-6岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。
    7.
为适龄儿童提供国家一类免费疫苗的预防接种服务。

8.为重性精神疾病患者进行用药指导和随访服务。

9.开展传染病防治知识宣传、为疫情处置提供服务。

10.每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访,实时制定健康生活指导方案。

11.为签约家庭定期指导整理家庭药箱。

二、甲方向乙方及其家庭成员提供以下基本医疗服务:

1.为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的常规全科诊疗服务和中医诊疗服务。若遇有特殊情况发生时,可提供出诊服务。

2.预约诊疗。按签约家庭需要,可通过网络或电话预约前来所属社区卫生服务站就诊,根据病情,可提供专家介绍、专家预约等服务。

3.双向转诊服务

1)对遇有疑难或受条件限制,超出社区卫生服务诊疗能力需要转往上级医疗机构诊疗的患者,全科医生及时为签约家庭成员开具转诊书,负责协调转诊事宜,让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

2)转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务站时,家庭医生团队的责任医生通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息,做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作,保证医疗卫生服务的连续性。

三、甲方向乙方及其家庭成员除提供上述服务外,还将提供下列服务:

1.                                                      

2.                                                      

3.                                                      

四、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性,并沟通畅通,积极配合甲方的服务。在甲方给乙方提供服务的过程中,甲方有严格保守乙方健康状况秘密的责任,与乙方相关的健康信息甲方仅可用于医疗服务和医学研究的过程之中,不得随意外泄或宣扬。

五、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量,其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中,因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的,甲方应及时转诊或会诊,以保证患者及时、合理诊治。

六、本服务协议书内容属于基本公共卫生的项目免费,属于社保报销范围内的项目按规定报销,超出社保范围的按有关规定收费。

 

本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为    年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

 

 

甲方(盖章):                                      乙方:

                                                           

 

 

 

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